“Όσο πιο πίσω μπορείς να κοιτάξεις στο παρελθόν, τόσο πιο ικανός γίνεσαι να ατενίσεις το μέλλον”
είπε ο Winston Churchill στο Βασιλικό Κολέγιο των γιατρών το 1944, θέλοντας να τονίσει την ανάγκη γνώσης της ιστορίας στην εξέλιξη της ζωής και των επιστημών.
Έτσι, όσον αφορά την Ρινοπλαστική, πρέπει κανείς να κοιτάξει 3.000 χρόνια πριν, διότι είναι μια από τις πρώτες επεμβάσεις που έγιναν από τον άνθρωπο. Η εξέλιξή της δεν ήταν συνεχής αλλά έγινε σε τρεις μεγάλες φάσεις. Κάθε μια από αυτές τις φάσεις συνέβη σε διαφορετική Ήπειρο και σε κάθε μια υπήρξε κυρίαρχος ένας ιδιοφυής χειρουργός.
Ποιές είναι οι φάσεις εξέλιξης της Ρινοπλαστικής;
Α. Η Ιστορία της άρχισε στην Ινδία περί το 600 π.Χ. και ο χειρουργός ονομαζόταν Sushruta. Οι λεπτομέρειες της δουλειάς του όμως παραμένουν άγνωστες.
Β. Στην Ιταλία είχαμε την δεύτερη φάση της εξέλιξης που συνέβη κατά την Αναγέννηση και το όνομα του Gaspare Tagliacozzi (1545-1599) θα συνοδεύει αυτή την φάση.
Γ. Τέλος έχουμε την μοντέρνα φάση, που η ανάπτυξη έγινε στην Ευρώπη και την Βόρειο Αμερική. Εδώ με μεγάλη διαφορά η ενδιαφέρουσα ιατρική φυσιογνωμία είναι ο Jacque Joseph (1865-1934).
1η φάση -Ινδία.
Για τους Ινδούς η μύτη ήταν ένα εξαιρετικά ενδιαφέρων όργανο. Αποτελούσε σύμβολο τιμής, και ο ακρωτηριασμός της ήταν γνωστή μέθοδο τιμωρίας χαρακτηριστική της Ινδικής βαρβαρότητας, που συχνά μνημονεύεται στους Ινδικούς μύθους. Υπάρχει δε μια ειδική λέξη “nacta” για τον άνδρα και “nacti” για την γυναίκα που σημαίνει το να έχει κανείς κομμένη την μύτη σαν τιμωρία. Στην περιοχή του Birmingham όπου ζούν περί τους 100.000 μετανάστες Ινδικής καταγωγής, περιπτώσεις “nacti” ανευρίσκονται ακόμη και σήμερα (εικ.1,2).
  |  |
| Εικ. 1. Γυναίκα “nacti”-16- ετών το 1983 στο Birmingham. Ακρωτηριάστηκε από τον σύζυγό της για σεξουαλική απιστία (μοιχεία). | Εικ.2 Η φωτογραφία της Μπίμπι Αίσα (nacti) 18 ετών από το Αφγανιστάν που ακρωτηριάστηκε από το σύζυγό της για σεξουαλική απιστία (μοιχεία). Η φωτογραφία αυτή τραβηγμένη από τον φωτογράφο Τζόντι Μπίμπερ για το περιοδικό TIME, κέρδισε το βραβείο World Press Photo. |
Εκτός των περιπτώσεων ακρωτηριασμού σ’ έναν παροξυσμό πάθους ή ζηλοτυπίας, ο ακρωτηριασμός της μύτης πολλές φορές αυτό γινόταν με ένα σχεδόν δικαστικό τρόπο. Για παράδειγμα, στην επαρχεία Gujerat η μαγεία ήταν αδίκημα και πολλές γυναίκες που συμμετείχαν σε τελετές μαγείας είχαν τιμωρηθεί με ακρωτηριασμό της μύτης. Αυτό γινόταν με μεγάλη τελετουργία από τον κουρέα της περιοχής που πρώτα ξύριζε το κεφάλι της γυναίκας, και ακολούθως με το σήμα του αρχηγού του δικαστηρίου ψαλίδιζε την μύτη της με ένα μεγάλο ψαλίδι. Τελικά, για να εξαφανίσουν όλα τα ίχνη ομορφιάς από το πρόσωπο του παραβάτη εφάρμοζαν μια καυστική ουσία.
Στους πολέμους που γίνονταν στην Ινδία πριν την υποδούλωσή της στους Βρετανούς, ήταν εντελώς κοινή πρακτική το να κόβουν την μύτη στους αιχμαλώτους του πολέμου. Μεταξύ του 1769 και 1770, ο βασιλιάς Ghoorka, πολιόρκησε την πόλη Kirtipoor στο Νεπάλ. Η αποφασιστική άμυνα των κατοίκων της θύμωσε τόσο πολύ τον βασιλιά, που όταν τελικά την υποδούλωσε διέταξε να κοπούν οι μύτες και τα χείλη των 865 εναπομεινάντων ανδρών. Μετά άλλαξε το όνομα της πόλης σε Naskatapoor, που σημαίνει “πόλη κατοίκων χωρίς μύτες”.
Έτσι υπήρχε η ανάγκη επανακατασκευής της μύτης και επιβεβαιώνοντας οι Ινδοί γιατροί τον κανόνα που λέγει ότι η αναγκαιότητα είναι μητέρα της εφευρετικότητας προσπάθησαν να επανακατασκευάσουν τις ακρωτηριασμένες μύτες. Το πρώτο βιβλίο για το θέμα γράφτηκε από τον Sushruta που πιθανώς έζησε το 600 π.Χ. Μεταξύ άλλων περιγράφει την χρησιμοποίηση παρειακών κρημνών για την αποκατάσταση ελλειμμάτων της μύτης (εικ.3α). Αργότερα άλλοι Ινδοί χειρουργοί χρησιμοποίησαν μετωπιαίους κρημνούς (εικ.3β) και η τεχνική αυτή που χρησιμοποιείται ακόμη και σήμερα είναι γνωστή σαν Ινδική μέθοδος (εικ.5).
Εικ.3αβ. Παρειακός (εικ.3α) και μετωπιαίος κρημνός (εικ.3β) που χρησιμοποιήθηκαν από τους Ινδούς γιατρούς το 600π.Χ. για την επανακατασκευή της μύτης (Ινδική μέθοδος που χρησιμοποιείται ακόμη και σήμερα για την κάλυψη ελλειμμάτων της μύτης).
Εικ. 5α,β. Δική μου περίπτωση. Φαίνεται η αφαίρεση μια μεγάλης δερματικής βλάβης (μελάνωμα) από το δεξιό πλάγιο τοίχωμα της μύτης, και η κάλυψη του ελλείμματος με παρειακούς και μετωπιαίο κρημνό (ινδική μέθοδος).
Η παραδοσιακή Ινδική τεχνική δεν ήταν γνωστή σε ευρεία ιατρική κλίμακα αλλά εφαρμοζόταν από μια κληρονομική προνομιούχο τάξη (κάστα) που απέφευγε την επιμιξία με τους κοινούς θνητούς. Σ’ ένα από τα σπουδαιότερα κέντρα ρινοπλαστικής το Kangra, για αιώνες εθεωρείτο οικογενειακή υπόθεση. Η τέχνη της επέμβασης ήταν ένα αυστηρά οικογενειακό μυστικό, και μεταδιδόταν από τον πατέρα στον γιο. Μια από τις γυναίκες της οικογένειας βοηθούσε στην επέμβαση και αυτή κατά κανόνα ήταν η νύφη και ποτέ η ανύπαντρη κόρη, η οποία μελλοντικά θα μπορούσε να μεταδώσει την τεχνική της επέμβασης στον άνδρα της και την οικογένειά του.
Καμιά περαιτέρω εξέλιξη δεν υπήρξε στην Ινδία και τα ανωτέρω συνέχισαν να ισχύουν επί αιώνες έως τον 18ο όπου οι Άγγλοι εποίκησαν στην Ινδία και οι Ευρωπαίοι χειρουργοί ήλθαν για πρώτη φορά σε επαφή με την επέμβαση. Εντυπωσιάσθηκαν, την απορρόφησαν και την ανέπτυξαν. Το πρώτο άρθρο που δημοσιεύτηκε στην Αγγλία ήταν το 1794 σε μη ιατρικό περιοδικό και αναφερόταν με λεπτομέρειες στην Ινδική τεχνική. Ομιλούσε για περίεργη και άγνωστη επέμβαση δημιουργίας νέας μύτης με μετωπιαίο κρημνό σ’ έναν αιχμάλωτο πολέμου το 1792 που φυλακίσθηκε και ακρωτηριάσθηκε (του έκοψαν την μύτη και το ένα χέρι). Έμεινε 12 μήνες χωρίς μύτη και μετά απέκτησε μια καινούργια και ζούσε στην ανατολική Ινδία. Αυτό έγινε με μια επέμβαση συνηθισμένη στην Ινδία που γινόταν προ αμνημονεύτων ετών.
Αυτό το άρθρο κέντρισε το ενδιαφέρων των Άγγλων χειρουργών. Ένας δε εξ’ αυτών ο Joseph Constantine Carpue (1764-1848), δάσκαλος Ανατομίας θεώρησε την μέθοδο ανώτερη της Ιταλικής και προετοιμάσθηκε για την πρώτη του επέμβαση σε πτώματα. Την πραγματοποίησε το 1814 ενώπιον μεγάλου αριθμού συναδέλφων του και φοιτητών σε έναν στρατιωτικό τον οποίο επαίνεσε για την τόλμη του επειδή δεν υπήρχε εμπειρία. Διήρκεσε 37΄ και ήταν επιτυχής. Αργότερα επιτέλεσε και άλλες επεμβάσεις και το 1816 έγραψε μονογραφία δίδοντας την εμπειρία του. Έτσι η δουλειά του εξαπλώθηκε στην Ευρώπη και ο Von Graef επιτέλεσε μια Ινδικού τύπου επέμβαση στην Γερμανία το 1816. Το 1817 το βιβλίο του Carpue μεταφράσθηκε στα Γερμανικά και προλογίστηκε από τον Von Graef. Αργότερα ο Masson Warren ήρθε στην Ευρώπη από την Βοστώνη, εκπαιδεύτηκε και έκανε την πρώτη Ινδικού τύπου επέμβαση στην Αμερική το 1834. Κατά την διάρκεια του 19ου αιώνα η Ινδική τεχνική εξαπλώθηκε ευρέως στο σύνολο του ιατρικού κόσμου και παραμένει ακόμη και σήμερα η βάση για πολλές επανορθωτικές επεμβάσεις της μύτης.
2η φάση -Ιταλία.
Στην Ιταλία, κατά την διάρκεια της Αναγέννησης (15ος και 16ος αιώνας) του διαφωτισμού, της προόδου και της στροφής στον αρχαίο Ελληνικό και Ρωμαϊκό πολιτισμό αναπτύσσεται κάπως η επέμβαση. Σ΄ αυτό συνέβαλλαν και Άραβες που έκαναν μετάφραση ίσως βιβλίων Ινδών στα Λατινικά. Έτσι η πρώτη επέμβαση που έγινε στην Ιταλία από τον Branca de Branca πιθανώς ήταν Ινδικού τύπου. Η δουλειά του συνεχίστηκε από τον γιό του Antonio Branca που ανέπτυξε την Ιταλική λεγόμενη τεχνική και χρησιμοποίησε για την αποκατάσταση της μύτης κρημνό από τον βραχίονα (εικ.6).
Παρ΄ ότι οι Brancas δεν άφησαν γραπτά η τεχνική τους εξαπλώθηκε στην Ιταλία. Αναπτύχθηκε δε και εκλαϊκεύτηκε από τον Gaspare Tagliacozzi που γεννήθηκε στην Μπολώνια το 1545. Καταγόταν από πλούσια οικογένεια, ήταν έξυπνος σπούδασε ιατρική και δούλεψε κοντά στον καθηγητή Χειρουργικής Aranzio τον οποίο διαδέχτηκε μετά τον θάνατό του το 1589. Επιτέλεσε την πρώτη του ρινοπλαστική το 1587 και κατά τα επόμενα 12 χρόνια ανέπτυξε τις τεχνικές του και τις τεκμηρίωσε πλήρως στο βιβλίο του “De Curtotum Chirurgia” που δημοσιεύτηκε σ΄ένα μεγάλο τόμο το 1597. Η βασική αρχή της τεχνικής του ήταν η προετοιμασία του μοσχεύματος ώστε να ομοιάζει με αυτό της περιοχής του ελλείμματος. Το δέρμα που έπαιρνε από την πρόσθια επιφάνεια του άνω τμήματος του βραχίονα (εικ.6) και η ένωσή του με το έλλειμμα γινόταν με ραφή και δέσιμο έως ότου πετύχαινε πλήρη σύμφυση. Επρόκειτο για δερματικούς κρημνούς μόνο και όχι μυϊκούς.
Υπήρχε μεγάλη δυσκολία αποκατάστασης επί οστικών ελλειμμάτων. Έλεγε ότι η επέμβαση δεν έπρεπε να γίνεται τον χειμώνα λόγω ψύχους, και ότι η αισθητικότητα που αρχικά ήταν ελαττωμένη προοδευτικά θα επανερχόταν. Απαιτούντο πολλά στάδια και ο συνολικός χρόνος αποκατάστασης ήταν 100 ημέρες, στις οποίες βέβαια ο ασθενής ήταν περιπατητικός εκτός των πρώτων 2 εβδομάδων που ο βραχίονας ήταν δεμένος με το πρόσωπο.
Ο Tagliacozzi έζησε μόνο 2 χρόνια μετά την δημοσίευση του βιβλίου του. Πέθανε στην Μπολώνια στις 7 Νοεμβρίου του 1599 και ετάφη με τιμές. Μετά τον θάνατό του εδέχθη αυστηρή κριτική από εκκλησιαστικούς κύκλους διότι ανακατεύθηκε με τα δημιουργήματα του Θεού. Λέγεται ότι έγινε εκταφή του πτώματός του και ετάφη σε μη ιερό μέρος, αλλά αυτό πρέπει να είναι ψέμα και μύθος που δημιούργησε λόγω βεντέτας ο καθηγητής Ανατομίας του Πανεπιστημίου της Πάντοβας μετά τον θάνατό του (έρευνα των Gnudi και Wedster). Έτσι είναι καθαρό ότι ο Tagliacozzi υπήρξε ένας αληθινός άνδρας της Αναγέννησης και το έργο του υπήρξε σπουδαίο και εφαρμοζόταν μέχρι τις αρχές του 19ου αιώνα.
Εικ.6. Φαίνεται ο δερματικός κρημνός από τον βραχίονα για την κάλυψη των ελλειμμάτων της μύτης που χρησιμοποίησε ο Gaspare Tagliacozzi (1545-1599).
3η φάση (μοντέρνα) -Ευρώπη-Β. Αμερική.
Η τρίτη μεγάλη φάση αρχίζει με την είσοδο στον 20o αιώνα. Μέχρις εδώ όλες οι επεμβάσεις είχαν το χαρακτήρα επανορθωτικής χειρουργικής αλλά από τώρα οι αισθητικές – διορθωτικές αναπτύσσονται και εδραιώνονται ταχέως σε σημείο που με μεγάλη διαφορά να αποτελούν την πλειοψηφία των ρινοπλαστικών. Έτσι αρχίζει η λεγομένη μοντέρνα φάση με προεξάρχοντα χειρουργό τον Γερμανο-Εβραίο Jacque Joseph (1865-1934). Υπήρχαν ωστόσο δημοσιεύσεις από άλλους για την χρήση λαγονίου οστού, σύνθετων μοσχευμάτων, πλευρικού χόνδρου και συνδυασμός αυτών στην επανορθωτική χειρουργική της ρινός και του προσώπου.
Δεύτερος μετά τον Joseph μεγάλος χειρουργός ήταν ο Ωτορινολαρυγγολόγος John Orlando Roe (1849-1915), από την Νέα Υόρκη, ο πρώτος που αφαίρεσε ύβο ρινός με ενδορινική τομή το 1891 (εικ.7). O Joseph αποφοίτησε από το Πανεπιστήμιο του Βερολίνου το 1889 και εργάστηκε ένα χρόνο στην Παιδιατρική κλινική και ακολούθως στην Ορθοπεδική κλινική υπό τον Καθηγητή Julius Woolf. Εδώ εργαζόταν όταν έκανε την πρώτη του αισθητική επέμβαση -Ωτοπλαστική- σ’ ένα αγόρι το 1896 όταν του το ζήτησε η μητέρα του που ο Joseph την θεράπευε για Ορθοπεδική νόσο. Το αποτέλεσμα ήταν καλό και ο Joseph αποφάσισε να το ανακοινώσει στην Ιατρική Εταιρεία του Βερολίνου. Μεταξύ των ακροατών ήταν και ο Καθηγητής του που μόλις άκουσε ότι έγινε αισθητική επέμβαση εν αγνοία του θύμωσε τόσο πολύ που τον έδιωξε από το τμήμα του.
Εικ.7. Η 1η Ρινοπλαστική του John Orlando Roe (1849-1915) που ήταν ο πρώτος που αφαίρεσε τον ύβο με ενδορινική τομή.
Εικ.8. Η 1η Ρινοπλαστική του Jacque Joseph (1865-1934) που πραγματοποιήθηκε με εξωτερική τομή.
Παρά τις αντίξοες συνθήκες ο Joseph συνέχισε το ενδιαφέρων του για την αισθητική χειρουργική και δεν άργησε πολύ να κάνει την πρώτη του Ρινοπλαστική. Το 1898 ένας 28χρονος που είχε ακούσει για την Ωτοπλαστική του ζήτησε να του διορθώσει την μύτη. Ο Joseph αφού προετοιμάστηκε σε πτώμα και γύψινο εκμαγείο και μελέτησε τις προεγχειρητικές φωτογραφίες έκανε την πρώτη του Ρινοπλαστική με εξωτερική τομή (εικ.8) μη γνωρίζοντας για τον Roe. Έτσι έκανε 10 πλαστικές με εξωτερική τομή μέχρι το 1902. Αργότερα βλέποντας τα πλεονεκτήματα της ενδορινικής τομής την ενστερνίστηκε και έτσι παρουσίασε το 1904 μια εργασία 43 επεμβάσεων με τέτοια τομή.
Η μεγάλη επιτυχία του Joseph στηρίχτηκε στην προσεκτική, συστηματική, επιστημονική και γνήσια προσέγγιση του προβλήματος του προσώπου. Πρώτα έκανε μια πολύ προσεκτική ανάλυση του προβλήματος χρησιμοποιώντας φωτογραφίες και γύψινα εκμαγεία. Ακολούθως σχεδίαζε την τεχνική που θα ακολουθήσει και την εφάρμοζε πρώτα σε πτώμα. Έτσι από το 1905 καθιερώθηκε σαν ο κορυφαίος Γερμανός πλαστικός ρινός και επέκτεινε τις δραστηριότητές του σε άλλες περιοχές του προσώπου και τον μαστό. Ενωρίς το 1920 άρχισε να οργανώνει διεθνή Course με κίνητρα την εισροή συναλλάγματος και την απόκτηση διεθνούς φήμης παρ’ ότι δεν είχε διδακτική ικανότητα ούτε καλή συμπεριφορά προς τους εκπαιδευόμενους. Αργότερα αποφάσισε να γράψει ένα βιβλίο δίδοντας την προσωπική του εμπειρία στην πλαστική χειρουργική του προσώπου. Το βιβλίο του που δημοσιεύθηκε το 1931 αποτελεί ακόμη και σήμερα ένα χρήσιμο βοήθημα για τους Ωτορινολαρυγγολόγους και τους Πλαστικούς χειρουργούς προσώπου.
Ο Jacque Joseph πέθανε το 1934 έχοντας φθάσει στην κορυφή και δικαίως θεωρείται ο μέντορας της Πλαστικής χειρουργικής του προσώπου. Στο τέλος της ζωής του λόγω της ανόδου των Ναζί και της Εβραϊκής του καταγωγής αντιμετώπισε πρόβλημα και πιθανόν να αυτοκτόνησε. Όμως μια προσεκτική έρευνα από τον Paul Natvig έδειξε ότι πέθανε από έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Στον 20ο αιώνα έως τις μέρες μας, οι τεχνικές που εφαρμόσθηκαν ήταν άλλοτε επιθετικές (αφαίρεση μεγάλων ανατομικών στοιχείων) και άλλοτε συντηρητικές. Τα αποτελέσματα της επέμβασης άλλοτε έφερναν μεγάλες ικανοποιήσεις και άλλοτε μεγάλες απογοητεύσεις στους χειρουργούς και τους ασθενείς.
Οι επιθετικές τεχνικές που χαρακτηρίζονταν από την αφαίρεση μεγάλων τμημάτων από το διάφραγμα, την κορυφή και την ράχη της μύτης έφεραν πολλές φορές καταστροφικά αποτελέσματα όταν εφαρμόζονταν σε περιπτώσεις που δεν είχαν ένδειξη γι’ αυτές (βλέπε “Τι ακριβώς σημαίνει αποτυχημένη ρινοπλαστική” και “Φωτογραφίες μετά από ανεπιτυχή επέμβαση”, και ο χειρουργός ήταν άπειρος, αδέξιος ή χωρίς εξειδίκευση.
