Ρινικό Διάφραγμα

Τι είναι το ρινικό διάφραγμα;

Το ρινικό διάφραγμα (εικ. 1) είναι το ανατομικό τμήμα που χωρίζει την μύτη σε δύο ίσα μέρη που λέγονται ρινικές θαλάμες. Το μπροστινό μέρος του είναι χόνδρινο (τετράπλευρος χόνδρος) ενώ το πίσω μέρος του που καταλήγει στον ρινοφάρυγγα είναι οστέινο Στο σχηματισμό του οστέινου τμήματος συμμετέχουν πολλά οστά (Άνω γνάθος, Ύνιδα και κάθετο πέταλο του Ηθμοειδούς οστού).

Εικόνα 1. Ανατομική του Ρινικού διαφράγματος.

Τι είναι η Σκολίωση του Ρινικού Διαφράγματος (Σ.Ρ.Δ.);

Το ρινικό διάφραγμα σε πολλούς ανθρώπους δεν είναι ευθύ όπως θα έπρεπε, αλλά «στραβό». Αυτό το «στράβωμα» μπορεί να αφορά το χόνδρινο ή το οστέινο τμήμα ή και τα δύο και ονομάζεται Σκολίωση του ρινικού διαφράγματος (Εικόνα 1α,γ,ε, & 2α,β,δ,στ). Η σκολίωση μπορεί να εμφανισθεί με διαφορετικές μορφές (δίκην S, δίκην C, απόφραξη στο έδαφος, υψηλή απόκλιση, απόφραξη μπροστά, απόφραξη στο βάθος από οστέινες και οστεοχόνδρινες άκανθες κ.λ.π). Σε κάθε άνθρωπο είναι διαφορετική και σε κάθε περίπτωση πρέπει να δράσουμε διαφορετικά κατά την διάρκεια του χειρουργείου (βλέπε πλαστική του ρινικού διαφράγματος).

Εικ.1α,β. Σκολίωση του ρινικού Διαφράγματος (στραβό ρινικό διάφραγμα) πριν και μετά τον ευθιασμό με την Πλαστική του Ρινικού Διαφράγματος. Φαίνεται η απόφραξη αριστερά πριν την επέμβαση και η διάνοιξη της μύτης μετεγχειρητικά.
Εικ.1γ,δ. Ενδοσκοπική απεικόνιση του εσωτερικού της αριστερής ρινικής θαλάμης της πιο πάνω ασθενούς (εικόνα 2α,β).Φαίνεται η μεγάλη οστεοχόνδρινη άκανθα – στραβό ρινικό διάφραγμα- σε όλο το μήκος του διαφράγματος (εικ.2α προεγχειρητικά) που αποφράσσει την αριστερή ρινική θαλάμη. Προκαλούσε στην συγκεκριμένη περίπτωση δυσκολία στην αναπνοή και συχνούς πονοκεφάλους που εμφανιζόντουσαν κατά κρίσεις. Στην μετεγχειρητική εικόνα 2δ φαίνεται το ευθιασμένο ρινικό διάφραγμα. Η ασθενής αναπνέει πλέον φυσιολογικά και δεν έχει πονοκεφάλους.
Εικ.2α. Εδώ φαίνεται (μπλέ βέλη) η πολύ μεγάλη Σκολίωση του Ρινικού Διαφράγματος με την μεγάλη άκανθα να καρφώνεται στο πλάγιο ρινικό τοίχωμα. Στον ασθενή αυτό συνυπήρχε και ένα μεγάλο καλόηθες μόρφωμα (αιμαγγείωμα κόκκινα βέλη) που ξεκινούσε από το αριστερό πλάγιο τοίχωμα της μύτης ακριβώς από το σημείο που πιεζόταν από την άκανθα. Η απόφραξη της αριστερής ρινικής θαλάμης ήταν πλήρης, ο ασθενής όμως ανησύχησε και προσήλθε στο ιατρείο μου όταν παρουσίασε ρινορραγίες λόγω του αιμαγγειώματος. Στην δεξιά ρινική θαλάμη υπήρχε μεγάλη υπερτροφία της κάτω ρινικής κόγχης (πράσινα βέλη).
Εικ.2β,γ. Εδώ φαίνεται η μεγάλη οστεοχόνδρινη άκανθα -στραβό ρινικό διάφραγμα- (εικ.2β, μπλε βέλη) και το μεγάλο αιμαγγείωμα (εικ.2β, κόκκινο βέλος) προεγχειρητικά. Μετεγχειρητικά (εικ.2γ) φαίνεται το άριστο τελικό αποτέλεσμα με την πλήρη διάνοιξη του αεραγωγού και την τέλεια αναπνοή. Το μπλέ βέλος δείχνει το ευθιασμένο ρινικό διάφραγμα και το πράσινο βέλος δείχνει την αριστερή κάτω ρινική κόγχη στο σημείο όπου ξεκινούσε το αιμαγγείωμα. Ο ασθενής δεν αιμορράγησε άλλη φορά.
Εικ.2δ,ε. Φαίνεται η ίδια (αριστερή) ρινική θαλάμη πιο βαθιά προεγχειρητικά με την πλήρη απόφραξη (εικ.2δ) από το στραβό ρινικό διάφραγμα και το άριστο τελικό αποτέλεσμα (εικ.2ε).
Εικ. 2στ,ζ. Φαίνεται η δεξιά πλευρά της μύτης με την έντονη κοίλανση -σκολίωση ρινικού διαφράγματος- προεγχειρητικά (εικ.2στ, μπλε βέλος) και την υπερτροφική δεξιά κάτω ρινική κόγχη (πράσινο βέλος). Μετεγχειρητικά (εικ. 2ζ) φαίνεται το ευθιασμένο ρινικό διάφραγμα – μπλε βέλος- και η συρρικνωμένη δεξιά κάτω ρινική κόγχη -πράσινο βέλος-. Η διάνοιξη του αεραγωγού είναι πλήρης και ο ασθενής αναπνέει φυσιολογικά.

Που οφείλεται η Σ.Ρ.Δ.

1) Σε συγγενή γονιδιακά αίτια (εικ.1,) που κληρονομούνται. Ο άνθρωπος γεννιέται με την προδιάθεση να εμφανίσει ΣΡΔ μέχρι την ενηλικίωσή του (17-18 ετών)

Εικ.1α,β. Συγγενής Σκολίωση του Ρινικού Διαφράγματος (στραβό ρινικό διάφραγμα). Αριστερή ρινική θαλάμη πριν (εικ.1α) και μετά (εικ.1β) την πλαστική του Ρινικού διαφράγματος. Φαίνεται η χαμηλή απόφραξη προεγχειρητικά (βέλη) και η πλήρης διάνοιξη του αεραγωγού (βέλος) που επιτρέπει την άριστη αναπνοή μετεγχειρητικά.
Εικ. 1γ,δ. Η δεξιά ρινική θαλάμη του ιδίου ασθενούς πριν και μετά την επέμβαση. Φαίνεται η υψηλή απόφραξη προεγχειρητικά -σκολίωση του ρινικού διαφράγματος- (εικ.1γ βέλη) και ο τέλειος ευθιασμός του ρινικού διαφράγματος μετεγχειρητικά. (εικ.1δ). Εδώ δηλαδή η ΣΡΔ είχε την μορφή “S”. Και στην δεξιά όπως και στον αριστερή πλευρά της μύτης μετεγχειρητικά είναι ορατός ο ρινοφάρυγγας (εικ.1δ, βέλος).

2) Σε δευτερογενείς παράγοντες όπως οι τραυματισμοί της μύτης (εικ.2α,γ, 3α,γ,ε) (μετατραυματική σκολίωση).
Ο τραυματισμός συχνά έχει συμβεί στην νηπιακή ή την παιδική ηλικία και μπορεί να έχει ξεχαστεί από τον πάσχοντα. Πολλές φορές ο τραυματισμός προκαλεί και εξωτερική παραμόρφωση της μύτης (εικ.2α, 3α). Στις περιπτώσεις αυτές η αποκατάσταση είναι πολύ δύσκολη και απαιτεί και ρινοπλαστική (Βλέπε Ρινοπλαστική: “Αισθητικά προβλήματα που πρέπει να διορθωθούν” και Φωτογραφίες & Video “Μύτη μετατραυματική”).

Εικ. 2α,β. Φαίνεται η εξωτερική παραμόρφωση της μύτης με στροφή προς τα δεξιά (εικ.2α) και ο πλήρης ευθιασμός μετά την ολοκληρωμένη Ρινοδιαφραγματοπλαστική (εικ2β). Για να επιτευγχεί η πλήρης αισθητική και λειτουργική αποκατάσταση χρειάστηκε όχι μόνο η πλαστική του ρινικού διαφράγματος αλλά και ρινοπλαστική.
Εικ. 2γ,δ. Ενδοσκοπική εικόνα της αριστερής ρινικής θαλάμης, του παραπάνω ασθενούς (2γ). Η μεγάλη μετατραυματική παραμόρφωση – σκολίωση του ρινικού διαφράγματος δημιουργούσε πλήρη απόφραξη του αεραγωγού. Εδώ η ΣΡΔ είχε την μορφή “C” με το κυρτό προς τα αριστερά (βέλη). Φαίνεται το άριστο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα στο εσωτερικό της μύτης (εικ. 4δ, ανοικτός ο αεραγωγός -βέλος- ). μετά από μια πολύ δύσκολη επέμβαση.
Εικ. 3 α,β. Άλλη περίπτωση μετατραυματικής σκολίωσης του ρινικού διαφράγματος με εξωτερική παραμόρφωση της μύτης (εικ.3α) από πτώση αντικειμένου. Μετεγχειρητικά (εικ.3β) φαίνεται ο πλήρης ευθιασμός της μύτης μετά από μια πολύ δύσκολη Ρινο-διαφραγματοπλαστική. Ταυτόχρονα έγινε και εκλέπτυνση της κορυφής.
Εικ. 3γ,δ. Ενδοσκοπική εικόνα της δεξιάς ρινικής θαλάμης της πιο πάνω ασθενούς πριν και μετά την πλαστική του ρινικού διαφράγματος. Το ρινικό διάφραγμα είχε οριζοντιωθεί (εικ.3γ, βέλος) μετά το κάταγμά του από πτώση αντικειμένου. Μετεγχειρητικά (εικ.3δ) φαίνεται ο πλήρης ευθιασμός του (βέλος) και η διάνοιξη του αεραγωγού (Άριστο αποτέλεσμα με την πλαστική του ρινικού διαφράγματος).
Εικ. 3ε,στ. Ενδοσκοπική εικόνα της αριστερής ρινικής θαλάμης της ιδίας ασθενούς πριν και μετά τον ευθιασμό του ρινικού διαφράγματος. Στην προεγχειρητική φωτογραφία (εικ.3ε) φαίνεται η υψηλή απόφραξη (βέλος) από το οριζοντιομένο ρινικό διάφραγμα. Στην μετεγχειρητική φωτογραφία (εικ.3στ) φαίνεται ο πλήρης ευθιασμός του ρινικού διαφράγματος και η πλήρης διάνοιξη του αεραγωγού (βέλος).

Τι προκαλεί η Σ.Ρ.Δ.;

Η σκολίωση του ρινικού διαφράγματος (Σ.Ρ.Δ.) μπορεί να προκαλέσει:

1) Ρινική αναπνευστική δυσχέρεια δηλαδή δυσκολία αναπνοής από τη μύτη. Ο ασθενής τότε αναπνέει από το στόμα με αποτέλεσμα να προκαλείται συχνά φαρυγγίτιδα, λαρυγγίτιδα, ρινοκολπίτιδα, τραχειοβρογχίτιδα, ίσως ωτίτιδα, βαροτραύμα, κεφαλαλγία, ανήσυχος ύπνος, υπνηλία, ροχαλητό – υπνική άπνοια, καρδιοπνευμονικά προβλήματα λόγω αυξημένης αντίστασης στην δίοδο του αέρα, κλπ.

2) Μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να προκαλέσει εξωτερική δυσμορφία της μύτης (απόκλιση από την μέση γραμμή – «στραβή ή λοξή μύτη», ή «καμπουρωτή» ή υπερ-προβάλουσα και μεγάλη μύτη, δυσμορφίες των ρουθουνιών κλπ (εικ.1γ). (βλέπε “Αισθητικά προβλήματα που πρέπει να διορθωθούν”). Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις η χειρουργική διόρθωση του σκολιωτικού ρινικού διαφράγματος κρίνεται επιβεβλημένη.

Εικ.1α,β. Φαίνεται η υπερπροβάλουσα κορυφή της μύτης αλλά και η παρουσία ύβου (εικ.1α) που οφείλονται στην υπερ-ανάπτυξη του ρινικού διαφράγματος. Στην (εικ.1β) φαίνεται το αποτέλεσμα μετά την αποκατάσταση με την λειτουργική Ρινο-Διαφραγματοπλαστική.
Εικ.1γ,δ. Στον ίδιο ασθενή φαίνεται η μεγάλη Σκολίωση του Ρινικού Διαφράγματος που προκαλεί απόφραξη αριστερά, αλλά και η φαρδιά κορυφή (εικ.1γ). Είναι εμφανής η αλλαγή της εμφάνισης του ασθενή μετά την λειτουργική ρινοπλαστική (εικ.1β,δ).

Πως θεραπεύεται η Σ.Ρ.Δ.;

Η θεραπεία της σκολίωσης του ρινικού διαφράγματος είναι χειρουργική. Η πλέον σύγχρονη χειρουργική επέμβαση είναι η πλαστική του ρινικού διαφράγματος (χειρουργικός ευθιασμός, εικ. 1 στο “Τι είναι η ΣΡΔ”). Αυτή η χειρουργική επέμβαση μπορεί να διορθώσει όλα τα προβλήματα, τόσο στην χόνδρινη όσο και στις οστέινες περιοχές του.

Είναι εύκολη ή δύσκολη επέμβαση η πλαστική του ρινικού διαφράγματος?

Είναι δύσκολη επέμβαση. Η δυσκολία της οφείλεται στις πολλαπλές ανατομικές παραλλαγές της σκολίωσης (δίκην S, δίκην C, απόφραξη στο έδαφος, υψηλή απόκλιση, απόφραξη στο βάθος από οστέϊνες και οστεοχόνδρινες άκανθες κ.λ.π).

Αυτό σημαίνει ότι η κάθε περίπτωση είναι διαφορετική, οπότε και η δράση μας κάθε φορά θα είναι διαφορετική. Όταν όμως ολοκληρωθεί με επιτυχία (χωρίς εκτεταμένες αφαιρέσεις χόνδρινων τμημάτων) αφ’ ενός διορθώνει οριστικά το πρόβλημα της δυσκολίας στην αναπνοή, και ίσως της κεφαλαλγίας, αφ’ ετέρου δε, δεν δημιουργεί κανένα απώτερο πρόβλημα (πτώση της κορυφής, εφιππιοειδής μύτη, εισολκή της στυλίδας κ.λ.π) προβλήματα που συμβαίνουν συχνά όταν εφαρμόζονται παλιές τεχνικές. Απαιτείται λοιπόν γνώση της δύσκολης ανατομίας της μύτης και εμπειρία για να μην έχουμε αποτελέσματα όπως αυτά στις περιπτώσεις της ομάδας μύτη μετά από ανεπιτυχή επέμβαση στο φωτογραφικό υλικό της ρινοπλαστικής.

Σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει εξωτερική δυσμορφία στην μύτη γίνεται μόνη σαν ολοκληρωμένη επέμβαση. Εάν υπάρχει και εξωτερική παραμόρφωση γίνεται ταυτόχρονα με την ρινοπλαστική και την επέμβαση στις ρινικές κόγχες, σε περίπτωση υπερτροφία τους.

Σε ποια ηλικία πρέπει να γίνεται η επέμβαση;

Η πλαστική του ρινικού διαφράγματος πρέπει να γίνεται μετά την ολοκλήρωση της ανάπτυξης του σκελετού δηλαδή μετά τα 17 – 18 χρόνια. Εξαίρεση του κανόνα αποτελούν οι πολύ σοβαρές περιπτώσεις – κυρίως μετατραυματικές – σε παιδιά στις οποίες όμως χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή για να μην καταστραφεί ο τετράπλευρος χόνδρος που σημειωτέον δεν αναγεννιέται .

Είναι επώδυνη επέμβαση;

Η πλαστική του ρινικού διαφράγματος είναι από τις πλέον ανώδυνες για να μην πω η πιο ανώδυνη από όλες τις μεγάλες επεμβάσεις. Ο χειρουργημένος δεν χρειάζεται συνήθως να πάρει ούτε ένα παυσίπονο.

Ο πωματισμός που τοποθετούμε είναι πολύ ελαφρύς (δύο μικρές γάζες Fucidin). Τοποθετείται ακόμη ένα σωληνάκι μεταξύ των γαζών σε κάθε ρουθούνι που βοηθάει τον χειρουργημένο να αναπνέει από τη μύτη, από την ίδια μέρα της επέμβασης.

Ο πωματισμός και τα σωληνάκια αφαιρούνται πολύ εύκολα χωρίς ταλαιπωρία την επόμενη ημέρα πριν ο ασθενής πάει σπίτι του.

Γίνεται με τοπική ή γενική αναισθησία;

Γίνεται με γενική αναισθησία γιατί είναι μεγάλη επέμβαση. Τα προβλήματα τις περισσότερες φορές είναι στο πίσω τμήμα του διαφράγματος και χρειάζονται να γίνουν χειρισμοί που δεν είναι δυνατόν να γίνουν με τοπική αναισθησία και να τα ανεχθεί ο ασθενής.

Οι παλιότερες τεχνικές μπορούσαν να γίνουν με τοπική αναισθησία, όμως αυτό ήταν επώδυνο και είχε αρκετούς κινδύνους.

Σήμερα με την μεγάλη πρόοδο της Αναισθησιολογίας, οι κίνδυνοι είναι πρακτικά ανύπαρκτοι και η επέμβαση γίνεται πιο σωστά και ανώδυνα με γενική αναισθησία.

Μπορεί να γίνει η επέμβαση με Laser;

Με την χρήση των Laser ή ακόμη και με τις ραδιοσυχνότητες (υπερήχους) μπορεί να επιλυθούν μικρά προβλήματα που αφορούν στο μπροστινό χόνδρινο τμήμα του ρινικού διαφράγματος. Προβλήματα που αφορούν τις οστέϊνες οπίσθιες και κάτω περιοχές και αποτελούν την πλειοψηφία των περιπτώσεων, δεν μπορούν να επιλυθούν με τις ανωτέρω τεχνικές.

Μπορεί να δημιουργηθούν προβλήματα μετά από εγχείρηση στο διάφραγμα?

Εξαρτάται από την τεχνική που θα εφαρμόσουμε για να αντιμετωπίσουμε το πρόβλημα του ρινικού διαφράγματος. Με τις παλαιότερες τεχνικές (αφαίρεση μεγάλων τμημάτων κυρίως από τον τετράπλευρο χόνδρο) συχνά εμφανιζόταν μετεγχειρητικό πρόβλημα (πτώση της κορυφής εικ.1), εισολκή της στυλίδας, εφιππιοειδής μύτηκαθίζηση της ράχης – (εικ.2), μεγάλες διατρήσεις κ.λ.π.)

Εικ.1α,β. Φαίνεται η πτώση της κορυφής της μύτης με την οξεία ρινοχειλική γωνία (βλέπε αισθητική αξία της μύτης) και την δημιουργία του ψευδο-ύβου (εικ.1α) ένα χρόνο μετά την επέμβαση με παλιότερη τεχνική από άλλο χειρουργό. Εκτός της εξωτερικής δυσμορφίας υπήρχε και δυσκολία στην αναπνοή λόγω δυσλειτουργίας της ρινικής βαλβίδας (βλέπε την πλήρη φωτογραφική τεκμηρίωση της ασθενούς στην ομάδα “μύτη μετά από ανεπιτυχή (αποτυχημένη) επέμβαση άλλων χειρουργών” στις φωτογραφίες). Στην (εικ. 1β) φαίνεται το τελικό αποτέλεσμα 3 χρόνια μετά την δική μου διόρθωση.
Εικ. 1γ,δ. Φαίνεται καλύτερα η πεσμένη κορυφή της μύτης της πιο πάνω ασθενούς (εικ1γ). Με την πίεση με το δάκτυλο διαπιστώνεται η έλλειψη του χόνδρινου διαφράγματος (είχε αφαιρεθεί από τον άλλο χειρουργό). Η σωστή αποκατάσταση φαίνεται 3 χρόνια μετά την δική μου επέμβαση (εικ.1δ). Η κορυφή είναι σε σωστή θέση και η ασθενής αναπνέει φυσιολογικά. Για να διορθωθούν όλα τα προβλήματα που προέκυψαν μετά την αποτυχημένη επέμβαση, έγινε επανεγχείρηση στο διάφραγμα, πλαστική της κορυφής, αφαίρεση του ψευδο-ύβου και χρησιμοποιήθηκαν και χόνδρινα αυτομοσχεύματα.
Εικ.2α,β,γ,δ. Φαίνονται: Η εφιππιοειδής μύτη (εικ.2α, βέλος), η εισολκή της στυλίδας και η καθίζηση της ράχης μετά από αποτυχημένη επέμβαση στο ρινικό διάφραγμα από άλλο χειρουργό. Ο ασθενής προσήλθε στο ιατρείο μου για διόρθωση, του εξήγησα τις δυσκολίες της επέμβασης αφού είχε καταστραφεί τελείως το ρινικό διάφραγμα και δεν αποφάσισε να χειρουργηθεί.

Το πρόβλημα αυτό της πτώσης της κορυφής είναι συνηθισμένο όταν οι χειρουργοί δεν εφαρμόζουν σωστά τις σύγχρονες τεχνικές. Περισσότερες περιπτώσεις προβλημάτων μετά από επέμβαση στο ρινικό διάφραγμα, στην ομάδα των φωτογραφιών “μύτη μετά από ανεπιτυχή (αποτυχημένη) επέμβαση άλλων χειρουργών”.

Με την σωστή εφαρμογή της σύγχρονης πλαστικής του ρινικού διαφράγματος όλα αυτά αποτελούν παρελθόν. Διότι με την επέμβαση αυτή αφαιρούμε μόνο όσα τμήματα δημιουργούν πρόβλημα, ενώ σεβόμαστε και δεν καταστρέφουμε τα ανατομικά στοιχεία που είναι απαραίτητα για την σωστή στήριξη της μύτης. Βέβαια η σωστή πραγματοποίηση της επέμβασης είναι το ζητούμενο, διότι όπως αναφέρθηκε είναι δύσκολη επέμβαση και σε αρκετές περιπτώσεις δυσκολότερη από την ρινοπλαστική.